Allegro non tanto

離開了重量訓練般的燙傷病房，這個月來到了風光明媚（？）的淡水，接下來的一個月要在菊花園──大腸直腸外科──中渡過。來到這裡之前，科裡的同事和學長紛紛安慰我：「直腸外科是個休養生息的好地方啊，尤其在淡水，幾乎都可以準時下班，下午還可以睡午覺，別擔心，不會像上個月那麼慘了啦。」


不過，現實總是無情的。

在淡水上班的第一個考驗，就是某位資深而且德高望重的主治醫師早上六點五十分要開始查房，不過很不幸地從總院過去的交通車要能夠配合查房時間的，就只有六點十分的那一班了；試了幾天老是趕不上交通車後，只能宣告放棄，直接等八點左右的另一位主治醫師查房了。

至於對外科醫師來說很夢幻的準時下班跟午覺呢？

有幾個值完班隔天的下午勉強是偷空補到一點眠，不過次數大概一隻手數得完的少；而準時下班則是在前兩個星期還勉強能在五點左右結束一整天的手術，可以準備離開開刀房，不考慮完成當天的病歷的時間勉強可以算是有準時下班，不過從第二個星期快結束的時候開始，將近五點才開始的大刀（majot operation，通常指的是癌症方面的腸切除術，平均需要的手術時間約兩到三小時）已經漸漸變成常態了，甚至還有從晚上七點才請病人準備的清創術（debridement，後來開到九點多才結束）……到月中之後就有一種被騙的感覺，不過最慘的還在後面。

月中當總醫師學長開心地偕同新交的女朋友出國渡假的時候，月初某位做腸吻合術（關閉人工肛門）的病人手術後癒合不佳而有滲漏和傷口感染的問題，另一位固定在門診追蹤治療的大腸癌病人因為化療後進食不良而入院打全靜脈營養，還有一位同樣是大腸癌的病人因為化療後很厲害的腫瘤壞死（tumor necrosis）而有全身性的敗血性休克（septic shock）……

於是，連著兩天為了這些打全靜脈營養和不穩定的病人，硬著頭皮在總醫師學長不在的情況之下，打上了我人生中第二隻和第三隻的瑣骨下中央靜脈導管。學長休完假回來上班的前一天，在電話裡問我有沒有好好顧家的時候，我只能無奈地說，快回來坐鎮啊，學長。（攤手）

（到底是運氣有沒有這麼不好啊。）

說來也是個巧合，我人生中第一隻的瑣骨下中央靜脈導管，就是大腸直腸外科的總醫師學長，在年初（一月）的時候帶著我打上的，隔了兩個月，還真的碰上了得自己想辦法完成的狀況。第一天學長不在而要打瑣骨下中央靜脈導管的時候，在沒有把握的情況下，硬是把當時在加護病房的學長請來幫我（註），這位好心的學長也是上個月在燙傷病房教我開燒燙傷醫囑的那位善心人士。

（因為他對學第妹的熱心和在不同次專科都認真學習的態度，雖然經過了一番波折，最後還是選到了他心目中第一志願的次專科；是個好心有好報的正面例子。）

（註）用行話來說是「cover我」，但是直譯成中文「掩護我」就變得很奇怪了。在醫學的領域裡，大部份的學識和技術都需要實際的操作過一次才有辦法真正學會，所謂的實習醫師和住院醫師都是這樣「在做中學」的過程。凡事都有第一次，但是病人也是無辜的，總不能讓一個完全沒有相關經驗的新手直接在病人身上練習，cover指的就是技術純熟的資深醫師在場，讓沒有經驗或不熟練的新手醫師自己操作，在過程中如果有手勢不對或方向不對的情況，資深醫師會在一旁隨時調整或者在快要發生問題的時候接手，在病人的權益和年輕醫師的學習之間取得一個平衡，對彼此來說也都比較有保障。


不過，即使和其他住院醫師口中的「好地方」有很大的差距，這個月的大腸直腸外科還是我第一個月的「肚子科」──會把打開肚子的外科。

於是，來到外科近半年來終於有機會溫習之前在小兒外科勉強學過一點的綁線，雖然第一個月能夠在手術台上實際操作總是顯得非常生疏，光要能夠穩定地（在很多雙眼睛的注視下手沒有發抖地）打出一個不會掉的結就花了一點時間才上手，更不要提其他進階的技巧了，不過，至少有了可以練習和精進的機會；除此之外，在手術中也可以開始使用除了吸引器（suction）之外的器械，比如說拿電燒止血、學著縫痔瘡的傷口等等。

一個月結束之後，一些外科手術中操作器械和處理組織的基本功夫也進步了很多，這些技巧應用在值班時自己開闌尾切除術上面，也是進步很多的一個月。

這一科的另一個特色，就是獨有的硬式乙狀直腸鏡（rigid sigmoidoscopy），是一隻長度約20-25公分的金屬管，配合著光源，能夠評估部份乙狀結腸及直腸的器械。來到直腸外科的第一個上刀日，總醫師學長第一件事情就是教我怎麼操作硬式乙狀直腸鏡：每一台肛門相關的手術（如痔瘡或肛門廔管）麻醉後的第一個準備工作，就是讓住院醫師先看硬式乙狀直腸鏡。想當然爾，這當然是我的工作囉，幸好經過一個星期密集的練習，原來不太順手的檢查也能至少轉到離肛門口15-18公分處了。

另一個明顯能夠立即感受到的改變，就是對大腸直腸相關的疾病和手術的了解增加了一些，於是，遇到常見的疾病知道怎麼衛教和評估，在值班時遇到手術後的病人發生相關的併發症也知道怎麼應對了，在臨床上手足無措的情況又更減少了一些。


除了在臨床方面的學習外，三月外科醫師們的另一項重頭戲是一年一度的大拜拜──外科醫學會（外科聯合學術演講會）。對資深的住院醫師或主治醫師們來說，這是一年一度開同學會或聯絡感情的機會，不過，對資淺而且第一次參加這種聚會的菜鳥來說，就既期待又怕受傷害了。

尤其，心臟外科的主治醫師又分了一篇報告讓我在年會中發表，從知道要報告的時候開始，其實就有點忐忑不安，隨著年會的日期越來越靠近，緊張的氣氛也成等比級數地增加。

之前不是沒有做大型報告的經驗（甚至還是用全英文進行的呢），不過這是我第一次在醫學的領域中做醫學專業的報告，在準備的過程中，因為經驗的不足，所以整個準備的流程上其實不是很充份，如果不是心臟外科的老師不跟我計較我的拖拖拉拉，正式報告前的一個月我就已經被釘在牆上無法動彈了。

報告的前兩三天，好不容易才把報告要用的投影片做出來；報告的前一天晚上值班，心外的老師陪我和學長留在醫院，把隔天要報告的投影片一張一張修改過，投影片的部份決定了之後，再把報告中預計要講述的內容講過一兩次，最後就是把預計的講稿逐字寫在每一張投影片下面，剩下就是我的工作了：到隔天上台報告之前，把寫下來的講稿反覆念誦一直到滾瓜爛熟的程度。

（這聽起來是一個很變態的過程，不過，老實說，我想我這一輩子都會感謝那位心外的老師。是他讓我看見，在追求美好成果的背後，常常得付出相對應的執著和努力；雖然有時候這些努力在外人的眼中看起來很變態，但，這就是外科，即使只是小小的基本動作，每一個外科醫師熟練而漂亮的綁線和縫線的背後，都是經過無數次不斷的重覆和練習，沒有捷徑。）


好不容易背得差不多了，準備要去睡了，結果，半夜四點……

「ｘｘｘ大夫嗎？我們這裡是20房，有一台DAA（主動脈剝離）要請妳過來幫忙。」
「我？可是我不是值開刀房耶？」
「值開刀房的已經在上刀了啊，所以要麻煩妳進來囉。」

主動脈剝離是心臟外科常見的急診刀之一，在不同醫院不同部位的主動脈剝離有各自習慣的簡稱（雖然理論上來說，這應該是統一的名詞才對）。在敝院，通常DAA（Dissection of Aortic Aneurysm）指的是升主動脈到主動脈弓到降主動脈開頭這一段的主動脈剝離，胸主動脈和腹主動脈的剝離有另外的簡寫，通常寫做TAA（Thoracic Aortic Aneurysm）或AAA（Abdominal Aortic Aneurysm）或TAAA（Thoracic-Abdominal Aortic Aneurysm），字面上看起來只是主動脈瘤，和剝離（dissection）或破裂（rupture）一點關係也沒有，不過，開刀房如果在半夜打電話來說有AAA要開，也絕對不會只是一般在電腦斷層上看到有點裂縫的血管，進來開好玩的就是了。一般來說手術時間至少是四小時起跳，隨著主動脈剝離的範圍大小不同，有的需要加做主動脈瓣修補或置換術，有的甚至是整段胸腹主動脈都要換，也可能長到十幾個小時之久。

值班的時候我遇到好幾次主動脈剝離了，之前問過科裡的學長，他說：「平均每個住院醫師值班，一年大概會遇到兩三次心臟外科的急診刀吧」，那，我有一個月就遇到兩三次心臟外科急診刀的經驗，是一個月就把別人一年的額度用掉就是了，而且偏偏還是在十二小時候要在外科醫學會上報告的這一天（嘆）。


在值班室的床上翻滾了兩下，還是只能認命地往開刀房前進。進20房之前還先去另一間急診刀房看了一眼，發現那台刀已經開完也正要送病人出去，趕快和值刀房的同事打個商量，請她過去幫忙主動脈剝離，我去幫她送病人到加護病房。

謝謝那位同事的同事愛，在她艱苦地上完一台大腸破裂（大腸癌塞住之後造成近端的大腸被源源不絕的腸液和食物脹破）之後，又連上第二台長刀，第二天看她倒在值班室的床上完全動彈不得。

我想，即使在很多年以後，即使當我變成了主治醫師，我還是會記得這些年輕時候和同年的住院醫師們共同渡過的，這很多個艱苦的、值班的夜晚。即使後來我們相繼地各分東西。

雖然少了一台長刀換來了小睡幾個小時，精神狀況也還是不太好，不過在腎上腺素的旺盛作用之下，在正式報告之前，雖然不至於打瞌睡，但也緊張地什麼都吃不下。不過，多虧前一天晚上變態的逐字背稿法，在精神不濟無法思考的情況下，還是用近反射動作完成了口頭報告，台下的大醫師們也沒多做刁難，下台一鞠躬的時候覺得很不真實（我的腦袋真的記得我剛剛講過的那些東西嗎），卻也鬆了很大的一口氣。

晚上總算是可以放鬆心情好好地吃個飯了，心臟外科的老師帶著我和另一個同學，和一群心臟外科的老師們共盡晚餐，在大口吃肉大口喝飲料的燒肉店裡，很難想像眼前的這群人，每天都在開刀房裡過著血流如注、白手套進紅手套出的生活。

話說回來，如果不特別張揚的話，走在台北的街頭，又有誰知道我們是整天開腸剖肚的外科醫生呢？（笑）


總之，在種種波折和高潮迭起中，三月總算是灰頭土臉地過完了，也在東京的櫻花之旅中畫下了很美的句點。