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放了一個長長的年假(八天在這個行業裡來說真的算長假了),再回到工作崗位上的時候,我來到了令人趨之若騖的整形外科──不論是愛漂亮的女孩子們,還有選科時總讓年輕住院醫師搶破頭的供不應求。


不過,報章雜誌上傳說整型外科醫生的愜意,和現實生活中的整型外科住院醫師的日常工作有很大的差距;我的這個月,不是一般人想像中整天在美容中心打雷射、割雙眼皮、果酸換膚等等(這些我反而一次也沒見過),大多數跟到的刀,反而是重建類的比較多──褥瘡的清創(debridement)和局部皮瓣(local flap)手術、燒燙傷的清創植皮(分層植皮STSG:split thickness skin graft,或全層植皮FTSG:full thickness skin graft)、顏面骨骨折的復位固定、手指壓傷的清創修補等等,這些才是整形外科一般比較常見的手術,其他如洗腎用的動靜脈瘻管(AV shunt)、手或顏面部的腫瘤切除(excision)等等,也是很常見的局部麻醉手術。韌帶修補(tendon repair)、接斷指之類的手術,大部份是急診刀,學長們大多自己開掉了,年輕的住院醫師一般也比較少跟這一類的刀。

而傳說中會開到半夜的自由皮瓣(free flap)呢?這個月分配工作的學長對我很好(從另一個角度來看也可能是很不好),我完全跟兩邊的皮瓣日(flap day)錯開;也就是說,我每天愜意地跟一些清創、植皮、顏面骨骨骨折的復位、動靜脈瘻管、腫瘤切除之流的小刀,再加上偶爾好奇跑去跟總醫師學長一起開急診的韌帶修補,中午準時吃飯,下午準時放學回家,還有一兩天在淡水沒刀的,就這樣悠閒地跟學長一起寫寫病歷換換藥,睡個午覺,就打發過一天了,和上個月的心臟血管外科相比,還真是天壤之別啊。

(會不會過太爽了啊,妳。)


白天在整形外科,一般也比較少讓年輕的住院醫師在手術中參與太多縫合的過程,畢竟「美容」是他們的賣點,應該是整形外科醫生縫的傷口,如果讓年輕的住院醫師縫得像狗啃的一樣,那就壞了自己的招牌了,所以在整形外科跟刀,大多數的時候只有幫學長或主治醫師剪線的份。

一個月當中當然還是有少數的機會,整形外科的老師會親自指導住院醫師縫表皮的,我就曾經跟主任的刀,然後主任的指導之下關傷口,主任示範了正確拿器械的方式(用手掌輕輕地含住整隻器械,用手腕輕鬆地轉持針器,而不是用手指生硬地死抓住不放),又糾正了我拉線的動作(順著出針的方向,而不要往相反的方向硬扯),從那之後,似乎在縫皮的時候,又有比前兩個月更熟稔也更整齊美觀一點。

不過,在大醫師的注視下縫表皮,其實一開始心理壓力還蠻大的。

之前還在學縫皮的時候,教我的學長是拿著線剪(剪線的剪刀)一邊盯著我縫,如果看到我兩邊的縫份不對稱的時候,他就會直接用剪刀把剛剛好不容易搖晃了半天才縫好的那一針剪掉。

「妳看,兩邊不一樣多,差了0.01公分。」學長指著我不對稱的地方給我看。

所以,後來只要有人盯著我的手看,我就會開始手抖,很擔心不知道哪一針有一點不對稱,又要被剪掉了。

當了住院醫師之後,畢竟縫的動作已經比實習的時候熟練多了,和學長對縫也已經不會緊張了,但是,被主治醫師(尤其是主任級的資深醫師)盯著瞧,還是會很緊張,縫的動作就顯得很不流暢,但是,其實平常真的沒有這麼手拙的啊。(扭手指)


上半月主要就在開刀房和病房遊走,有刀的時候跟跟刀,沒刀的時候就在病房寫寫病歷換換藥;而下半月,就換我在「整形外科加護病房」──燙傷中心(Burn center)了。

因為是第一次去燙傷中心,交班的時候有點緊張,不知道只有三個半月的外科經驗有沒有辦法應付「整形外科加護病房」的病人呢?不過,和我交班的R2(第二年住院醫師)學長一副「別擔心」的樣子說:「現在總共也只有兩個病人啦,而且都差不多快出院了。」

於是,我也在心裡開始盤算:那下半月要好好地來念點書,念Sabinston(外科的聖經級教科書)還是抗生素使用手冊好呢……


結果,晴天霹靂就在二月十六日一大早,我還躺在值班室的床上(前一天晚上值班)的時候發生了。

大概九點左右,電話響了:

「請問是今天開始在我們家的住院醫師嗎?等一下急診會來四個氣爆事件中受傷的病人,有兩個會先上來,另外兩個我們還在挪床,等一下要請妳過來開醫囑(order)……」

四個氣爆事件中受傷的病人……四個氣爆事件中受傷的病人……四個氣爆事件中受傷的病人……四個氣爆事件中受傷的病人……聽說我是今天第一天去燙傷中心的住院醫師,而且還是個三個半月大的R1啊啊啊……(抱頭)

匆匆忙忙換好衣服換好衣服走進燙傷中心的護理站時,當時在直腸外科的R2學長(現在已經是整形外科的第五年住院醫師了)正好進來把直腸外科的病人轉到其他加護病房去。雖然他嘴巴裡一邊念:「學妹妳真是太慘了……」,「今天有很多台刀耶,這下子本來住在燙傷中心的病人都要轉出去,外科加護病房就被住滿了,刀要怎麼開啊……」不過他還是相當有義氣地幫我搞定了兩個最大面積(分別是體表面積97%和64%的三度燒傷)的入院醫囑(admission order)。

稍晚一點上來的兩個病人,分別是體表面積42%和28%的二到三度燒傷,這兩個病人的入院醫囑,我就參考學長剛剛教我的原則,自己完成了。不過,下午要打住院病摘(admission note)的時候,發生了一點狀況:這些人到底是怎麼受傷的呢?護士小姐們忙著在安頓病人,病房外面有一大堆家屬記者守候著,不過總不是出去問他們吧?一出去話還沒講出口,或許就先被麥克風包圍了(自以為的想像)。

所以,只好靠無遠弗界的網路新聞了。不過,截至下班為止,網路新聞也還沒出現拼湊完整的事情經過,想必是現場也一團混亂,還在善後當中吧……

第二天,「Yahoo!新聞」就有完整的故事了,我的入院摘要終於有內容可以寫了:97%燒傷的是威脅要開瓦斯自殺的精神分裂症患者,而64%燒傷的是瓦斯公司的工作人員,他被通知前來關瓦斯的總開關;當他們一行人強行破門而入的時候,屋子裡瀰漫的瓦斯整個爆開來,而首當其衝又沒有穿防護裝備的,就是這位瓦斯公司的先生了。至於另外兩個42%燒傷和28%燒傷的又是怎麼一回事呢?他們是跟救護車的EMT隊員,被通知來待命以防有人受傷,不過,因為是緊急救護員,所以他們身上穿的並不是防火的消防衣;爆炸的時候他們兩個的褲子整個燒起來,所以他們身上出現的是褲子形狀(整個屁股、大腿到小腿)的燒傷。

於是,接下來的兩星期,就耗在這些病人身上了。


隔天早上,燙傷病房輪值的總醫師學長看過傷口之後,分別在兩個大面積燒傷的病人的床邊(bedside)切焦痂切開術(eschaotomy,把表層死掉而且沒彈性的皮膚切開,以免壓壞下層的組織),光是把所有傷口打開、拿手術刀一一地切開在四肢的焦痂、止血、包紮,兩個病人都處理好,就快接近中午了。而另外兩位救護員先生各自有上百公斤的體重,換藥的時候,還要加上自身疼痛,無法配合自己把腳舉起來,他們的腿自然也不是好抬的啊。(淚)

後來的每一天,換藥幾乎都要換到近中午,換完藥之後,還有開不完的各式醫囑等著我。兩個大面積燒傷的病人,狀況比較不穩定,64%燒傷的病人第二天開始就有心律不整的狀況,懷疑還是和大面積燒傷之後皮膚受損感染的狀況有關,而97%燒傷的病人,在入院之後的第三天就回天乏術了,雖然少換一床最大面機的藥,理論上應該能夠早一點換完;當天的藥,不過,接下開開始一床一床輪流清創補皮之後,本月抬腿的重量訓練場地,就轉移到開刀房去了。

比換藥的時候還慘的是,換藥時病人至少還是清醒的,稍微可以配合,而換藥的時候,也頂多是把藥膏抹上去,紗布蓋上去就可以包起來了。但是開刀的時候,助手得一直抬著腿,直到主刀者把舊的壞死組織清掉(上面的焦痂都要確實地刮掉,直到露出會流血的組織為止)、止血、量好皮的大小之後把整塊皮都釘上去、抗生素油布貼好、紗布包好、紗繃綑好,光那一隻腿就比我的兩隻腿加起來都粗了,扛起來自然是不得了。

幸好整形外科的學長們都是好人,這兩個人的四條象腿,學長們都和我輪流抬,他們先開始清創,一段時間之後,換他們抬腿,我繼續刮;不輪流抬腿的話,大概開不到三十分鐘,我就已經被一整隻的象腿給壓垮了吧……

經過了半個月的重量訓練,腰力變好了,沒有像一開始上刀,久站就容易背痛;臂力也變強了,之前在闌尾切除術(appendectomy)時老是拉不開的腹部肌肉群,經過半個月的重訓之後,三月初已經能很輕鬆就能拉開那些結實的肌肉了。

(唉,越來越沒有女孩子優雅的氣質了啊。)

64%燒傷的瓦斯公司先生,在我要離開燙傷病房的時候(第十三四天左右)還活著,只是整個人的狀況很差,即使手術之後也不是很樂觀,我離開之後的兩天,他也撒手人寰了。

(嘆。)


白天在燙傷病房過得很充實(一點也不如我原本想像的清閒可以念書),晚上和假日的值班也不遑多讓。

有一個週末值班,星期六值開刀房,有幾台刀,不過大致上還算過得去;星期天八點之後換值病房,不過,一大早七點左右,我接到一通來自「心臟外科加護病房」的電話,我還在電話裡回答:「我到八點之前是值開刀房唷,不是我吧?」對方的護士小姐很堅定地說:「妳值開刀房沒錯嘛,那就對了。我們現在有一台刀在床邊(bedside)正在開,要請妳過來幫忙。」

在床邊開的急診刀?是什麼樣的狀況急到沒辦法送到開刀房去呢?不過心臟外科在床邊開急診刀的先例也不是沒有,所以我也快速地跳下床過去看看是怎麼一回事了。

到了現場一看,原來是一位昨天開完動脈繞道手術的病人,因為血行狀況不是很穩定,所以從左股動脈放了放了一條主動脈氣球幫浦(IABP,Intra Aortic Balloon Pump),不過到了半夜,病人的血壓突然開始很不穩定,即使調高升壓劑的劑量也拉不起來,最後連絡主治醫師之後,決定把主動脈氣球幫浦換掉的時候,發現它沒辦法從股動脈裡拉出來,所以,這一台刀是從肚子打開,從腹主動脈移除不知道為什麼被卡住的主動脈氣球幫浦。

把一堆小腸搬出來之後,大腸翻起來,主動脈就躺在這些臟器的最下方,用主動脈夾(SATINSKY Clamp,有不同的尺寸大小,功能是專門夾血管的夾子,形狀大概長這個樣子:http://www.mortonmedical.co.uk/viewproduct.php?code=934-0047)夾住主動脈的兩邊,把主動脈打開之後,抽出裡面的主動脈氣球幫浦看看到底是怎麼回事。

結果,發現是原來可以一收一放的氣球裡面,卡了一塊凝固的血栓,主動脈氣球幫浦沒辦法正常地完全閉合,因此造成病人的血壓一直升不起來的狀況;而收不起來的自然也沒辦法從股動脈被抽出來了,在往外移動的過程中,那塊血栓會剛好被卡在髂總動脈杈(iliac bifurcation)的分叉處,外拔不得。

主刀的醫師是心臟血管外科的資深主治醫師,他確定了真正的問題之後,一邊試著把故障的主動脈氣球幫浦移出來,一邊搖搖頭說:「妳的運氣實在很好,我從住院醫師開始到主治醫師第八年了,還是第一次遇到這種狀況,妳才第一年住院醫師(R1)的前幾個月就遇到了。」


或許是幸運也是不幸。

幸運的地方是,真的在這一段長大的過程中,遇到各式各樣奇奇怪怪的問題,病人不斷地在驚喜中突然爆炸,所以得不斷地學習面對和處理各式各樣的狀況;在這些驚喜的過程當中,和家屬及護士小姐的應對,同樣也讓我成長了很多,大概是去年年底值班一覺到天亮(還在心裡抱怨沒跟到什麼刀,馬上就得到回饋了)的時候,從來沒想過的光景吧。

而不幸的,當然是從這一年(2006)開始之後,不論是白天的工作,或者晚上的值班,都鮮少遇到可以偷閒的時光了,只有「累」、「很累」,以及「非常累」、「超級無敵累」這樣的分別而已。
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    dieEinsamkeit 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()