Allegro non tanto

記得九月還在考慮要不要轉科的時候，曾經回母校找看著我們長大的附醫院長（一般外科）長談了一番，那時他就耳提面命地說：「外科可不是一個浪漫的地方，妳要想清楚啊。」剛到胸腔外科的我，完全離開了先前待過小兒科的庇蔭和優勢，果然完全印證了院長先前的這一番話。

從術前準備開始，要備多少血、用什麼預防性抗生素，開刀前怎麼擺位、消毒、鋪單，開刀當中用的器械叫什麼名字、什麼時候用什麼器械，術後什麼時候可以脫離呼吸器、什麼時候可以拔氣管內管、什麼時候可以拔胸管，種種不論和當下的疾病或治療有沒有關係的大小事，問到我的時候一律只能通通回答「不會、不清楚、不知道」。唉，第一個星期一直得面對這樣的情況，很沮喪的啊。

還好這個月的總醫師學長是個好人，隨時遇到不懂的事情，不論是看X光片或是要不要放鼻胃管這種小事，只要一通電話，學長不只會在電話裡指點一番，過不久就可以看見學長的身影出現，過來看看病人到底怎麼了。也幸好有學長的處處護航，這一段初到外科的適應期才不至於過得太難熬。

不過，每個人都是獨立作業的個體，即使我在外科還相當地笨拙又生疏，我也還是一個領有執業執照的正式醫師，學長再怎麼罩，我也還是得面對自己第一次處理某些疑難雜症的時候。


事情就發生在某一個星期五，學長因為淡水另外有大刀，而其他的主治醫師當天也都在淡水院區，台北這邊只剩下我和一個護理師看家。早上看完所有的病人，接近中午正在一本一本地寫病歷的時候，護理師就打電話來了：

「某床那個食道破裂的病人今天早上去做胃鏡的時候，內科把鼻胃管拔掉了，我問過某大夫，他說要用另一種比較硬的鼻胃管再放回去，不過要小心不要弄破食道唷。這種請況我不敢去放，妳去吧。」

……完全無言，妳不敢放我當然也不敢放啊，萬一在放的過程中弄一個不好把食道又戳破了要我怎麼辦。但是，的確也沒有其他的胸腔外科醫師在台北了啊，大家通通都在淡水開刀……

好吧，只好拿起電話來找其他在台北的學長求救。

護士小姐接的電話，「平安，請問哪裡找某大夫？」
「學長在上刀嗎？那我等一下再找他好了。」

在外科住院醫師辦公室裡遇到正在休息中的整形外科學長。
「學長，你有遇過食道破裂的病人開完刀鼻胃管被拔掉，還要在放回去的情況嗎？那要怎麼放？」
「嗯？食道破裂的病人不是不要隨便把鼻胃管放回去嗎？萬一不小心又弄破了很麻煩耶。」
「唔，我知道啊，可是主任要我把他放回去，但是胸外的學長又不在台北……」
「那我就不知道了，妳再問問看其他人吧。」
「啊，謝謝學長。」

最後實在是找不到其他可以幫忙的人，只好自己硬著頭皮去放了。先是在鼻胃管上塗了一大堆的潤滑劑，然後輕輕慢慢地把鼻胃管往裡推，還隨時準備如果遇到一點阻力就要退出來走人……結果，不知不覺，咦，好像就推到足夠的深度了。

鬆了一口氣之後把鼻胃管固定好，然後和一旁協助的護士小姐說謝謝，恍如隔世地走出病房。雖然只有短短的幾分鐘，但是不知道會不會把食道給弄破的心理壓力還是讓我心有餘悸，和上個月的疝氣袋有異曲同工之妙。只是，要成為一個外科醫師總是要學著面對各式各樣的壓力，脆弱的組織、不穩定的生命徵象，當然還有來自家屬的質疑，像這樣的狀況還只是小小的暖身而已呢。


這個月在開刀房，主要的障礙還是來自於術前準備的部份。

有時候比學長先進開刀房的時候會被小姐問：「這個病人要放尿管嗎？要放鼻胃管嗎？」都只能傻傻地微笑：「我不知道耶，等一下問學長。」

後來多跟幾個月的刀、多照顧幾個術後的病人，大概就慢慢能夠理解什麼樣的情況需要尿管、哪些病人需要鼻胃管，而哪些病人的管路又可以在麻醉退之前就拔掉，不用一一地死背，但是對於新手來說，這些瑣碎的細節很難一一地記得住。

能夠維持無菌狀態好好地完成鋪單又是另外一個難題。

鋪單是一種手術前必經的準備工作，指的是消毒了要手術的部位之後，在要手術的區域之外，鋪上消毒過的無菌布單，蓋住沒有消毒過的手術檯和身體的其他部份等等，只露出已經消毒過等一下要下刀的那一小塊區域。

一開始的時候手腳不太協調，顧著把消毒後的布單放到定位，卻沒注意到自己太靠近還沒有完全鋪上無菌面的手術檯而汙染了衣服，或是站得遠遠的鋪好單，揮手的時候卻碰到麻醉科那一邊的點滴架。頭幾天上刀的時候，連一邊旁觀的麻醉科姐姐也很不客氣地糾正我：「妳染汙了！」

一開始真的覺得很挫折，什麼都不會，什麼都要等著問別人，什麼雞毛蒜皮的小事都會被糾正；不過，總是會長大的。在開刀房磨幾個月之後，手術前的準備動作就像每天洗澡時的儀式一般，每一個步驟都是有原因的，不再覺得這些瑣事很難記住了。


離開胸腔外科之前的最後一個開刀日，主任讓我當主刀者（operator），他自己當助手（assistant），帶著我開了一台開胸術（thoracotomy），也就是從下刀到進胸腔之前的步驟，都盡量讓我操作，而他在我對面告訴我這一步要做什麼，或者在我快要做出蠢事的時候出聲阻止我。

這時候我還沒辦法獨立完成闌尾切除術（appendectomy），和下刀這件事也和上個月一樣地不熟，突然要我站在主刀者的位置，老實說非常地心虛；再加上前一天晚上值班睡得少，精神不太好，一開始的時候沒辦法很進入開刀的狀況，幾乎得靠主任一個口令一個動作，甚至得在一邊幫我拉勾一邊修正我的動作。

我無法全神貫注的狀態和心虛的感覺被主任發現了，他看著我彎腰湊著傷口的姿勢，示意要我先停下來，對著我說：「妳昨天晚上值班嗎？」

我驚訝地抬起頭：「是啊。」心想主任怎麼知道的呢。

「主刀的人要能掌握大局，隨時注意每一個人的狀況，助手看起來很累是不是前一天值班睡得比較少，刷手小姐心情不太好是不是昨天在電話裡跟男朋友吵架了，諸如此類的細節；」他停了一下，「而妳現在是主刀著，手術檯不合妳的高度，就請他們調整到適合妳的高度為止，這樣扭來扭去地踮腳配合手術檯的高度，像什麼樣子呢。」

一邊的流動小姐笑著說：「她才R1呢，大主任的位置離她太遙遠了啦。」

主任正色地說：「不管是R1還是VS（主治醫師），只要站在主刀的這個位置，就要有主刀者的樣子。從一開始就要這樣提醒自己才行。」

一直到現在打著這一篇文章的此刻，我都還記得我初聽到那句話時的感動。


對我來說，或許一生就那麼一兩次能夠自己主刀開「大刀闊斧」的開胸術，但，是從這一天開始，當我站上主刀的位置，就再也不會扭來扭去地踮著腳尖湊在傷口上，而是穩當地擺好病人的位置，調整好自己的姿勢，再從容地開始我要做的動作。

我是從這一天開始，有了「一個外科醫生的樣子」。