Allegro non tanto

在敝院，關於心臟血管外科的傳聞有很多。比如說，只要去過CVS（心臟血管外科），你的R1/R2就算畢業了；或者像是在晨會上報告會被嫌棄通篇廢話、上刀會被羞辱……彷彿沒有經歷過這麼一個過程就無法「轉大人」一般，稱不上是一個真正夠格的外科住院醫師。

而前一年我在外科當實習醫師的時候，也曾經親眼見到第二年的住院醫師學長（R2）在上刀的時候被羞辱一番之後直接被轟出開刀房的景況，所以在這個月還沒開始的前幾天，就陷入了極度緊張和焦慮的狀態，和前一個月在這一科的學長交班之後，更是陷入了空前的絕望，同樣只有三十一天的一個月，卻好像看不到盡頭似的。

「學妹，別擔心，一個月很快就過了。」即將從心臟血管外科畢業，而且再也不用回來的R2學長這樣安慰我。

「是這樣嗎……」我看著剛剛一邊聽學長交班一邊抄下的大紙條（一張A4紙）喃喃地嘀咕著。

於是，我就這樣帶著焦慮的心情和空空的腦袋（對於心臟血管外科的老師們而言，我們的腦袋只能算是空空的），經過了跨年的晚上「一定要窩在家裡享受接下來的一個月可能睡不到幾次的被窩」的任性，在冷冷的一月天到了心臟血管外科。


這一個月對甫轉到外科的我來說是很大的考驗，考驗我繼續留在外科的決心。

原來我以為我喜歡外科多於小兒科甚多，但是，就在有一天上刀的時候，我發現我在心裡對自己說的話竟然是：「原來在小兒科好好的，為什麼妳要把自己弄到這裡來？」

不過，在心裡嘆了一口氣之後，還是繼續數著每個星期的晨會循環：星期一讀期刊（journal reading）、星期二休息（大外科晨會）、星期三死亡與併發症討論（M&M）、星期四讀教科書（book reading）、星期五手術病例討論（OP）、星期六休息（全院學術演講）。每過一個輪迴，就離這個月的結束又更近了一步。

我想，這個月我走在路上的表情真的是很悲慘的，因為不只一個同事或學長在路上看到我，問我在哪一科，然後拍拍我要我好好加油的；連平常嘻嘻哈哈的心外總醫師學長有一天也正色地對我說：「學妹，妳要開心一點啊。」

唉，學長，但是我真的開心不起來啊。


一個星期當中，相對比較沒有壓力的兩天，是讀期刊和讀教科書的星期一和星期四；其中，星期四又比星期一更輕鬆一點，讀期刊的日子如果讀到完全念不懂的主題（比如說小兒心臟手術），那也是一樣忐忑不安地等著被主任「親切地」問候一番。

最煎熬的兩天，就是星期三的死亡與併發症討論（M&M）和星期五的手術病例討論了，簡單地來說，只要牽涉到報告病例的日子，就是很大的災難。這個月的所有星期二和星期四我都沒有值班（排班的總醫師剛好就是心外的總醫師，他特別貼心地把我值班的日子和報告的日子都錯開），但是這個月的所有星期二和四，我也還是在醫院過夜。

原因無他，當然還是為了準備隔天的報告。

一次的死亡與併發症討論（M&M），準備的範圍是所有星期二晚上還住在心臟血管外科加護病房（CVSICU）的病人加上當週死亡的病人，分析及評估加護病房的病人並且能夠達到該科的老師能夠接受的水準，對於一個第一年的住院醫師來說，當然不是一件容易的事；於是，在報告的過程當中，就不時會聽到這種評語：

「妳確定病人是因為這樣所以才給這個藥的嗎？沒有發生的事情不要自己編故事！」

不過，上面這種場景只是尷尬一點，其實還算好的；最讓人害怕的還是星期五的手術討論會。

一次手術病例報告的內容包括當週所有的大小手術，病人接受手術的原因及術前的身體狀況，手術的術式及術中的發現，還有術後的恢復情形，小至人工血管植入，大至開心（不是很高興的「開心」唷，是把心臟打開的open-heart）的動脈繞道手術，一個星期平均大約有二十餘台大小刀，都要一一地交待清楚。而報告中最大的障礙，來自於動脈阻塞病例的心導管影象判讀：要在不同角度的影片中指出一個正在跳動的心臟到底是哪一條供應的血管阻塞了。

而這一天，聽到的評語就會像這樣了：「妳確定妳指的是那一條血管嗎？」、「妳確定妳指的地方有阻塞嗎？」、「妳在指哪裡啊？」

隨著老師們的一次次逼進，我只能把求救的眼光飄向一旁的總醫師學長，也幸好學長一個月當中總是很有義氣地把心導管的影像判讀，有時候甚至是手術過程也都接下去報告了，讓我得以平安地渡過這個月三次的手術病例報告（第四次遇到過年期間的年假而暫停）；甚至，有一個星期四還是學長扛下開刀房裡的所有刀，要我好好地在病房準備星期五的報告：「妳今天就在外面好好地準備，不用進來上刀了。」

學長人這麼好到底有沒有什麼內幕呢？「妳如果沒準備好，連我也會被一起罵呢。」所以，把報告準備好，其實是為了大家都好啊。

不過，這個月學識上的成長，主要還是來自於準備這些晨會報告的過程。

一次十幾二十個病人的報告加上老師們毫不留情的逼問，倒是把自己整理病程的能力逼到前所未有的境界，後來在其他次專科準備病例報告的過程，都比這個月更游刃有餘了（不管怎麼樣也都比這個月好準備）。

甚至，之後照顧病人的時候，也比之前更熟悉如何評估病人的血行狀態（hemodynamic status），只是在那個痛苦的當下無法體會和享受（？）這樣成長的過程就是了。


上心臟外科的刀，也是另一種外科養成的大考驗。

心臟手術的特徵，很有外科特質的極致，動作要夠快（心肌所能容許的缺氧時間有一定的上限）、夠狠（把胸骨劈成兩段用的是真正的電鋸）、夠準（要縫的血管直徑只有0.2到0.3公分），一有閃失，代價就是病人的血會快速地淹滿手術的範圍，或者病人暫停的心臟沒有辦法如預期般地恢復跳動，所以主刀的醫師們壓力很大，跟刀的助手們也不會好過到哪裡去。

之前跟其他次專科的刀，有時還能容許第二助手稍為分神，而在心臟外科的檯上，每一個人都得全神貫注地參與手術的過程。即使第二助手的工作只能拿剪刀剪線，拿吸引器（suction）吸湧出的血（保持手術範圍的清晰），心臟外科的老師們都要求助手們能夠確實地記住每一個步驟的順序，每個微小的動作能夠準確地配合。

最經典的工作其實是「吹風」──用特製的微小風柱把血管縫合處滲出的血吹開，讓縫血管的人可以不被小血滴的干擾看清楚正在縫的地方，前面有提過縫合的血管直徑只有0.2到0.3公分，所以任何一點點的血滴都會影響主刀者的視線。不過，這個動作一直到我R2第二次到心臟外科了，我還是做得不好，大部份的原因是即使我已經站在腳凳上了，還是看不到正在縫的地方，受限於先天身高的限制，所以，只好讓第一助手代勞，我只能在一邊幫心臟灑灑水了（一直被吹風的心臟表面，就像臉一樣，很快會乾掉，所以有空注意的人間隔一段時間就要灑點水）。

在開刀的技術上，這個月真的無法有太大的突破，不過，在上刀時的專注力，和養成注意各種細節的習慣，倒是對日後跟刀和學刀都有很大的助益。

除了第二助手之外，這個月也偶爾有一兩次的機會站在第一助手的位置，第一次的時候當然很緊張也很害怕，除了怕被嚴厲地趕出去之外，其實更怕的是病人會因為我的失手而受到不必要的傷害；不過，幸好經歷過幾次一個口令一個動作的笨拙之後，也漸漸地熟悉怎麼樣在手術的過程當中幫忙主刀者完成各式各樣的動作。


除了常規手術的考驗，這個月值班時遇到的急診刀也是狀況百出。

（不過，以後來的標準來衡量，這個月的記錄已經不算太慘了。）

對於一個三個月大的外科住院醫師來說，大部份的刀都是新鮮而且沒跟過的，常規手術的時間壓力還不比急診手術大，而急診手術往往沒有時間讓不熟練的助手慢慢進入狀況。於是，前幾個月也多虧主刀的學長們容忍我的慢半拍和手足無措了。

這個月比較特殊的急診手術，包括友科造成的醫源性心臟破裂、升主動脈剝離造成的血管破裂，以及神經外科的頭骨破裂。最後一台的頭骨破裂，是一台讓人很傷心的手術。

那是一個大學一年級的小弟弟，在甫放寒假要回家的路上，被違規左轉的警車撞上，送到醫院來的時候，意識昏迷而且有嚴重頭骨骨折的狀況；緊急手術做的是把骨折的頭骨附近的出血止住，把破裂的頭骨復位之後固定，然後把臉上大片的撕裂傷縫合起來。

破裂的頭骨附近，還有著散落的腦組織，主刀的老師把附近的組織稍微清理乾淨之後，接著開始止血。我看著那些像豆腐花的東西問老師：「這些是腦（brain）嗎？」「是啊。」

「那，一定要吸掉，不能放回去嗎？」「已經跑到外面來的組織，放回去很容易感染的，所以只能吸掉了啊。」

所以，剛剛用吸引器吸掉的，是那些回憶呢？裡面是不是有這位小弟弟剛考完期末考準備放寒假的喜悅、第一次和喜歡的女生牽手的害羞、還有考不及格被老師一分打一下的疼痛？可是，隨著手術中頭骨復位的擠壓，我們只得再清掉湧出頭骨外的腦組織，他醒來之後會不會忘記很重要的回憶呢？還是，他根本沒有機會再醒來了呢？

三天之後，他在我們的外科加護病房停止了心跳，得年十九歲。